(第七屇中南六省区胸心血管外科会议交流)

　　　　　　朱汝军 张润生 王宏山 李凯 陈红卫 杨恒


1998年12月至2001年12月共做了冠状动脉搭桥术50例，现报告如下：

临床资料

　　50例病人中，男36例，女14例。年龄48—73岁，平均63.5岁，体重59—80kg，平均70.5kg。稳定性心绞痛21例，不稳定性心绞痛29例。其中陈旧性心梗15例，合并高血压20例，糖尿病15例，心功能不全8例。单支支架置入术后再狭窄3例，CCS分级均为Ⅱ―Ⅳ级。冠造显示单支血管病变3例，二支病变16例，三支以上病变31例。1例LVEF低于20%，室壁瘤3例，左主干病变2例，前壁运动减弱5例。心脏彩超示二尖瓣轻中度关闭不全8例。

手术方法

　　本组28例在非体外循环下行冠状动脉搭桥术，近一年有3例在体外循环下手术，其余为前两年病例。体外循环组病人平均阻断40分钟，转机62分钟。心肌保护采用间断4:1机血主动脉根部顺灌，30分钟一次。1例病人仅用右内乳动脉，1例病人同时用左右内乳动脉，其余46例均用左内乳动脉，1例同时用左桡动脉，2例病人因前降支全程闭塞未做，1例因巨大室壁瘤切除未作前降支外，余46例均作了前降支与左内乳动脉吻合。蛇形桥45例，其中1例因升主动脉钙化范围广用右内乳动脉与D1和OM1之蛇形桥行端端吻合。远端均用7-0 prolene线，近端均用5-0 prolene线连续缝合。室壁瘤切除后行“三明治”缝合3例。

结 果

　　本组术中搭一支桥3例，二支桥8例，三支桥22例，四支桥13例，五支桥4例，人均3.1支。室壁瘤切除3例。术后呼吸机辅助4小时25例，4-9小时16例，第二天（约18-22小时）拔管9人，均用硝酸甘油0.5-2ug·kg -1·min –1，18例用多巴胺3-5 ug·kg -1·min–1。合并“房颤”4例，术后心电图示急性心梗1例， ST段较术前明显抬高10例，但病人无症状。住院死亡2例。

随 访

　　术后随访0-36个月，1例因脑梗塞死亡，余均心绞痛症状消失，复查心电图ST段恢复正常者21例，余均有不同程度的改善。

讨 论

　　冠心病搭桥术在我国大城市目前已广泛开展成为常见手术之一，但在地方基层医院较难开展，在院病人往往难以看到术后恢复中病人，无形中造成病人的心理压力，所以思想工作、服务水平在基层医院显得尤为重要。本组女性农村病人偏多。由于经济条件不足更加重女性病人心理负担，术前维持病人心理稳定应是我们重视的工作。　　2.切开右侧膈肌上方的心包下至右膈神经上1－2.0cm左右后，使在作回旋支远端吻合口牵拉左侧心包时，心脏能向右侧的胸腔移位，极大地减少了对心脏的挤压，容易保持血压的稳定，利于完成OPCAB。

　　3.手术开始常规应用硝酸甘油0.5－2ug·kg -1·min –1有报导可防止动脉桥痉挛，地尔硫卓效果更好[3]，但因价位较高。术后1－2天口服钙拮抗剂至术后半年。

　　4.动脉桥的长期通畅率及存活率明显高于静脉桥[1]，所以应尽可能应用一支以起保护作用[7]。特别是乳内动脉在冠状动脉位置对粥状硬化病变的免疫力且内径可随心肌需血量的增加而增大[2]。由于14年后的双侧乳内的存活率高于单侧，所以对于50－60岁间的患者，双侧内乳动脉的应用最为有利[2]。本组病人48例应用动脉桥，OPCAB组病人均是先用内乳动脉先作前降支桥。其中1例病人前降支95%左右狭窄，但临床无“心梗”病史，在阻断近端时出现ST段抬高，血压下降，心率减慢。放松阻断后渐缓解，如此反复二次，血压才稳住。但在切开吻合口放置“冠脉内插管”时仍稍有下降。对于此类病人是否要特别注意血压变化，必要时应考虑到先作几次“缺血预试验”，待血压稳定后，才可切开吻合口。

　　5.三例合并室壁瘤患者，1例瘤体较小，只作了切开缝合。另2例切除一部分瘤壁后做了结扎线结在室壁外的内荷包，再行三明治缝合，这样的“左室塑形”对维护左心室功能起了良好作用。

　　6.死亡病人一例为穿胸骨钢丝时突然血压下降、心跳无力，检查心包内未见异常，考虑是出现的迟发性鱼精蛋白过敏反应所致低心排，未能抢救成功。另一例75岁病人第二天因呼吸功能不全、低氧血症致低心排，虽经气管插管呼吸机辅助及主动脉内球囊反搏泵应用亦未能挽救患者的生命。我们体会与气管插管及主动脉内球囊反搏泵应用偏晚有关。

　　7.本组病例心室造影提示前壁或心尖运动减弱的病人均为前降支严重病变，2例完全闭塞。术中发现其右室前壁心肌呈暗红色，其间夹杂有正常心肌，心肌表面血管网丰富呈高度代偿状态，这部分心肌应多数为冬眠心肌，血管重建是挽救其功能的唯一有效方法[5.6]。但由于诸多原因，即使行过冠造的病人也难以很快接受搭桥，可能部分病人由此失去机会。医生要重视这些病人的解释工作。